Dott. Domenico Gullotta - Materiale per uso interno tratto dalle lezioni tenute al Corso Universitario di Scienze Infermieristiche dell'Università degli Studi di Verona - Polo di Legnago

11.11.2013 19:26

dott. Domenico Gullotta

 

Introduzione

Una mansione importante  che deve svolgere l'Infermiere Professionale è quella della "manutenzione del paziente". Questo termine viene diversamente interpretato al giorno d'oggi: attualmente intendiamo per "manutenzione"  un insieme di operazioni volte allo scopo di mantenere in efficienza un impianto o una macchina, il termine però originariamente significava "tenere con mano". I LATINI, da cui lo abbiamo ereditato, volevano intendere proprio questo;  mantenere, "manu tenere" significa infatti etimologicamente "tenere con la mano " .Tenendo presente questa interpretazione sono compito dell' I.P. la compagnia  e l'assistenza del paziente in tutte le sue funzioni e questo nostro  lavoro vuole evidenziare e modificare questo atteggiamento ora inadeguato dell'attività infermieristica. L'infermiere deve sapere ciò che per un Terapista della Riabilitazione è scontato sia perchè con il paziente ci rimane la maggior parte del tempo sia per dare continuità al lavoro del T.d.R. stesso. Non è certo con l'ora al giorno che il paziente effettua di Riabilitazione che recupera ma è con la sua volontà e con l'aiuto che viene fornito dalle persone che gli stanno vicine (familiari, I.P., etc.) che può recuperare completamente. Questo è un aspetto importantissimo che deve essere portato a conoscenza di tutti coloro i quali operano in Ospedale a contatto con il paziente che deve essere riabilitato" allo scopo di ottenere dei risultati  maggiori sia per il paziente, che ha perso in gran parte le sue funzioni, sia per loro stessi in modo che il loro lavoro sia per la massima parte gratificante: i risultati ci sono e possiamo vederli: questo ci gratifica e ci consente di lavorare con maggiore dedizione,  con più interesse, non solo per il mero gusto "di ritirare lo stipendio". Teniamo conto che questo lavoro ci accompagnerà  per la maggior parte della nostra vita e se non lavoriamo al meglio, se non otteniamo delle gratificazioni, corriamo il rischio che la "frustrazione" possa impadronirsi di noi  e danneggiare il paziente.

 

Capitolo primo

Con questo lavoro intendiamo parlare di come deve essere "mosso" un paziente fuori e dentro l'Ospedale in maniera corretta e soprattutto senza affaticare eccessivamente la nostra colonna vertebrale, se sappiamo muoverci non ci saranno assolutamente problemi, se i movimenti, come vedremo, non saranno effettuati correttamente i problemi vedremo che ci saranno.. Ci sembra che questi siano concetti importanti che devono necessariamente far parte del bagaglio culturale di un I.P. e che spesso vengono trascurati.

Con il concetto di "manutenzione" vogliamo esprimere come deve essere aiutato a muoversi un paziente debilitato fuori e dentro l'Ospedale, ciò deve necessariamente far parte del bagaglio culturale di ogni persona che lavori a contatto di queste persone sfortunate.

Per essere in grado di aiutare qualcuno dobbiamo noi stessi essere in grado di sapere come si fa, dobbiamo essere sicuri per infondere sicurezza al paziente e quindi dobbiamo sapere fare bene tutti i movimenti. Questo implica che si deve conoscere bene la materia, bisogna studiarla per far sì che il paziente abbia fiducia in noi che intendiamo aiutarlo: guai se non abbiamo chiari i concetti di base, il paziente se ne accorgerà e non avrà fiducia in noi e potremo accorgecene in quanto  non avrà voglia di fare ciò che gli chiederemo.

Il "paziente che deve essere riabilitato" si trova nelle condizioni di dover essere trasportato sia fuori che dentro l'Ospedale: la manutenzione del paziente possiamo dividerla nel trasporto  di cui abbiamo già parlato e potrà avvenire fuori e dentro l'ospedale, nella sistemazione del paziente e perciò parleremo di posture e stazioni e nel trasferimento del paziente stesso..

Intendiamo per "trasporto" l'attività di trasferire da un luogo ad un altro un paziente. Il "trasporto" può avvenire sia fuori che dentro il luogo di cura. Fuori dal luogo di cura può avvenire con l'ambulanza oppure con l'elicottero quando avviene un misfatto che trova nell'Ospedale il miglior luogo di diagnosi e cura impedendo alla persona di recarvisi.

Dentro il luogo di cura, qui viene chiamata in causa l'opera del personale infermieristico, può avvenire "da solo" se il paziente è in grado di deambulare, con assistenza che potrà essere media, minima o massima in dipendenza del grado di autonomia della persona da assistere. Se la persona sarà in grado di deambulare potremo effettuare solo e semplicemente una sorveglianza si parlerà, allora, di assistenza minima ; se sarà in grado di deambulare a fatica effettueremo una media assistenza; se non sarà in grado di deambulare per niente effettueremo una massima assistenza. 

Quando si parla di manutenzione del paziente dobbiamo dare solo ed esclusivamente l'assistenza di cui la persona da assistere necessita e nulla di più  ciò al fine di raggiungere la maggiore indipendenza permessa dalle sue condizioni, di ricercare la massima collaborazione da parte del paziente, di continuare il lavoro del T.d.R..

Questa metodica è importante non solo per cercare di dare al paziente l'autonomia di cui necessita, di come agire al posto del paziente ma è utile per sapere come si fa da soli, come si può aiutare il paziente senza intralciarne i movimenti.

E' essenziale,  "conditio sine qua non", dare al paziente solo l'assistenza di cui necessita e nulla più al fine, chiaramente, di raggiungere la maggiore indipendenza possibile, come già abbiamo espresso. Bisogna ricercare, perciò, la massima collaborazione dal paziente per spronarlo a far meglio, ed eseguire ogni movimento con la massima sicurezza, come già abbiamo detto precedentemente.

 

CAPITOLO SECONDO

BIOMECCANICA

Senza saperlo, in passato, facevamo ugualmente biomeccanica. E' da solo vent'anni che si è riusciti a codificare la materia, negli anni precedenti, nel periodo d'oro dell'ortopedia, si faceva "biomeccanica" senza saperlo, proprio in passato sono state poste le basi di questa importante disciplina. Il ruolo della biomeccanica è stato quello di aver razionalizzato, di aver messo ordine in un settore della medicina in cui tutto quanto c'era da dire naturalmente esisteva già, ma non era stato codificato.

Ad un'I.P. occorre avere le basi di questa materia per il fatto che per poter effettuare la "manutenzione del paziente" in gran parte si attua biomeccanica e per questo motivo deve essere perfettamente a conoscenza di quelle leggi fisiche che influenzano il movimento del nostro corpo.

Se ci è lecito poter definire questa disciplina potremmo dire che è quella parte della fisica che studia il moto e l'equilibrio di un corpo vivente, nel nostro caso del corpo umano.

E' per questo motivo che adesso parleremo degli importanti concetti fisici che regolano lo stato di quiete e di moto di un corpo, concetti che ad per un I.P. sono molto importanti, è molto importante rispolverarli ed è bene averli presenti se è intendimento di questi effettuare, come del resto vuole il lavoro, il movimento dei pazienti.

 

Per capire meglio i concetti relativi alla manutenzione del paziente, dobbiamo fare perciò alcuni cenni di fisica. Parleremo del concetto di "forza", di "gravità",di "baricentro", di "equilibrio". Bisogna parlare delle leggi della fisica perchè siamo tutti esposti indistintamente a queste leggi, non possiamo fare a meno di esserne esposti, quindi il nostro paziente deve soggiacere a queste leggi: se le conosciamo possiamo, sicuramente, far meglio e, come già ben sappiamo, il paziente accorgendosi della nostra sicurezza ci darà maggior ascolto, riusciremo meglio nel nostro compito e ne saremo gratificati.

 

Forze

Intendiamo per "FORZA" una causa che tende a modificare lo stato di quiete o di moto uniforme di un corpo.  Sette sono le proprietà che caratterizzano una forza:  la PROPRIETA'1 dice che "una forza è una spinta o una trazione" come possiamo esperimentare quando contraiamo un muscolo" inoltre è applicata da un corpo materiale ad un altro".  Le forze di azione e reazione agiscono sempre su due corpi diversi.         La PROPRIETA'2 dice che"una forza è caratterizzata sia dalla sua intensità che dalla direzione lungo la quale agisce" cioè per specificare completamente una forza occorre conoscere sia la sua intensità che la direzione. L'intensità può essere espressa in varie unità, nel sistema mks l'unità di misura è il Newton (N). La forza di 1N  è 1/9.8 della forza di gravità (peso) che agisce sulla massa di 1 kg. Per direzione di una forza intendiamo la direzione lungo la quale tenderebbe a muoversi il corpo sotto l'azione della forza stessa ed in assenza di altre forze. La direzione di una forza non è sempre evidente a prima vista, le corde flessibili, tuttavia, trasmettono sempre forze nel senso della loro lunghezza.

La PROPRIETA'3 di una forza (terza legge del moto di Newton) dice che "le forze compaiono sempre a due a due." Quando un corpo (ad es. una mano) esercita una forza su un altro (una scatola), il secondo corpo contemporaneamente esercita una forza sul primo di intensità uguale e di direzione opposta.

La PROPRIETA'4 dice che "Se due (o più) forze agiscono contemporaneamente sullo stesso corpo, il loro effetto è quello di un'unica forza uguale alla somma vettoriale delle singole forze." La quarta proprietà ci permette di trovare l'effetto risultante di più forze agenti su di un corpo.

La PROPRIETA'5 di una forza  (prima legge del moto di Newton) ci dice che "Affinchè un corpo rimanga in quiete, cioè in equilibrio, è necessario che il vettore somma di tutte le forze ad esso applicate sia uguale a zero." Questa è soltanto una condizione necessaria per l'equilibrio di un corpo. Cioè se un corpo rimane in  quiete, la forza risultante ad esso applicata deve essere zero, e se la forza  risultante non è zero il corpo non può rimanere in quiete . Tuttavia è possibile che un corpo si muova  anche se la forza risultante ad esso applicata è zero poichè vi è un'altra condizione (Proprietà 6) che deve essere soddisfatta perchè il corpo possa rimanere in quiete.

La PROPRIETA'6 dice che " Perchè un corpo resti in quiete, sia cioè in equilibrio, è necessario che la somma dei momenti prodotti dalle forze agenti sul corpo, sia zero." Inoltre se la somma vettoriale  di tutte le forze agenti sul corpo è zero, se è zero la somma dei loro momenti, il corpo sarà in equilibrio. Cioè la condizione necessaria e sufficiente perchè il corpo sia in equilibrio è che la somma di tutte le forze agenti sia  zero (Proprietà 5) e che la somma di tutti i momenti sia zero (Proprietà 6). In questa proprietà è stato espresso il concetto di "momento" la cui definizione è: " Il momento di una forza rispetto ad un punto è il prodotto della forza per la distanza dal punto della retta d'azione".

Infine la PROPRIETA'7 (2^ legge del moto di Newton ) parla della dinamica e ci dice che il problema principale della dinamica è quello di descrivere il moto di un corpo sul quale agisce una forza risultante F, la seconda legge stabilisce che l'accellerazione di un corpo è proporzionale al modulo di F. "Un corpo soggetto ad una forza F ha un'accellerazione a nella direzione di F. Il modulo di a è F/m, dove F è l'intensità della forza ed m è la massa del corpo ".La forza totale su di un corpo non appoggiato in prossimità della terra è la forza di gravità Fg. Come conseguenza il corpo cade con un'accellerazione data dalla seguente equazione: a= Fg/m.

 

Gravita'

Un particolare tipo di forza che comunemente incontriamo  tutti i  giorni  e ci riguarda particolarmente è la  forza di gravità. Con questo  termine intendiamo la forza con la quale la terra  attrae  tutti  i  corpi verso la propria superficie in direzione verticale. E' la risultante dell'attrazione gravitazionale (che spiegheremo più avanti) della terra e della forza centrifuga dovuta alla rotazione terrestre; varia, secondo la massa dei corpi, ma imprime ad ogni corpo la medesima accellerazione. Per un  dato  corpo  materiale  questa  forza  ha  praticamente  la  stessa  intensità  in  ogni  punto  della  superficie  terrestre.  Può  variare  al  massimo  del  0.5  %  dal  polo  all'equatore,  ma  questa  piccola  differenza  viene  trascurata  per  i  nostri  scopi.  La  direzione  della  forza  è  rivolta  verso  il  centro  della  terra  Per  la  terza  legge  un  qualsiasi  corpo  attrae  la  terra  con  una  forza  di  intensità  uguale  e  direzione  opposta  alla  forza  esercitata  dalla  terra  sul  corpo.  Quest'ultimo punto  è  molto  di  più  di  un  semplice  gioco  di  parole, perchè implica che anche il corpo in questione ha la proprietà di attrarre i corpi per gravità. L'attrazione è una proprietà che hanno tutti i corpi, anche il nostro. Così l'attrazione gravitazionale non è solo una proprietà speciale della terra ma deve essere presente in tutti i corpi. La legge di gravitazione universale ci dice che "tra due corpi qualsiasi  esiste una forza attrattiva proporzionale al prodotto delle masse e inversamente proporzionale al quadrato della distanza".  Tutti i corpi, perciò, lo ripetiamo, hanno questa proprietà, possono attrarsi l'un l'altro e ce lo spiega la legge di gravitazione universale che abbiamo menzionato poc'anzi.  Potremmo parlare di molte forze che ci interessano, ma rimandiamo ai testi di fisica chi volesse apprendere maggiormente in questo campo.

 

Forza di contatto

Per capire meglio i nostri concetti parleremo adesso di forza di contatto. Per FORZA DI CONTATTO  intendiamo  che un corpo su di una superficie è in equilibrio e perciò su di esso deve esistere un'altra forza, oltre alla gravità, che agisce su di esso: la forza di contatto. Questa è uguale e contraria alla forza di gravità. E' una forza reale ed è accompagnata da piccole deformazioni sulle superfici dei corpi che le producono. Le forze di contatto sono esercitate da corpi solidi su altri corpi a contatto con essi. Sono forze reali e sono accompagnate da piccole deformazioni sulle superfici dei corpi che le producono. In realtà, una forza di contatto  differisce dalla forza di una molla solo per il grado della deformazione: una molla subisce una notevole variazione di forma quando esplica una forza, mentre quando un corpo solido esercita una forza di contatto avvengono solo delle  piccolissime variazioni sulla sua superficie. Quindi, in un certo senso un corpo solido  agisce come una molla molto rigida.

Ricordiamo ora le componenti di una forza: l'intensità, il punto di applicazione, la direzione e il senso (rimandando ai testi di fisica chi volesse apprendere di più su questi concetti).

 

Momento di una forza

Il momento di una forza rispetto ad un punto è il prodotto della forza per la distanza del punto dalla retta d'azione intendendo per retta d'azione la linea retta che ha la direzione della forza e che passa per il punto d'applicazione della forza stessa. Il valore del momento dipende dal punto rispetto al quale lo si calcola Se facciamo un esempio, per calcolare il Momento rispetto ad un braccio più o meno disteso vedremo che se il braccio forma un angolo di 30° rispetto al corpo i momenti prodotti su  polso,  gomito e spalla sono diversi rispetto a quando il braccio si trova in posizione orizzontale ovverosia a 90°. Ciò deriva dal fatto  che ora le distanze di questi punti dalla retta d'azione sono minori delle distanze misurate lungo il braccio.

 

Baricentro

In un qualsiasi corpo c'è un punto denominato centro di gravità o baricentro, dove si deve pensare applicata la forza totale di gravità. Ad esempio, nel braccio che abbiamo considerato poc'anzi, il baricentro, se esso è esteso a 90°, si trova vicino al gomito a precisamente a 28 cm dall'articolazione della spalla. Per i corpi di forma molto semplice il baricentro è di facile individuazione. Se il corpo si muove il baricentro si muove con esso. Per un corpo complesso come il nostro braccio, un'automobile, il corpo umano, il baricentro si trova sperimentalmente. Per un corpo flessibile come il nostro, la posizione del baricentro cambia ogni volta che esso cambia la sua forma. I metodi per eseguire la misura del baricentro sono di importanza fondamentale in biomeccanica perchè se si vuole capire bene la meccanica del moto del nostro corpo (e noi, logicamente, lo vogliamo)  è necessario conoscere con esattezza il baricentro.

Il baricentro ha cinque proprietà che qui di seguito menzioniamo:

1 La forza di gravità di un corpo produce un momento nullo rispetto al baricentro del corpo. Questo è ovvio dato che la retta d'azione della forza di gravità passa per il baricentro per definizione.

2 Il baricentro di un corpo rigido è il punto di equilibrio.

3 Se un corpo viene suddiviso in due pezzi con un taglio che passa per il baricentro, i due pezzi che ne derivano non avranno necessariamente lo stesso peso.

4 Il baricentro di un corpo rigido è un punto fisso rispetto al corpo, anche se non è necessario che sia un punto del corpo.

5 Per un corpo flessibile, come è il corpo umano, la posizione del baricentro rispetto al corpo cambia ogni volta che il corpo cambia la sua forma.

Il baricentro di un uomo in posizione eretta si trova a livello della seconda vertebra sacrale sulla verticale che incontra   il pavimento 3 cm davanti l'articolazione della caviglia. L'essere in grado di variare la posizione del baricentro del proprio corpo, spostando parti del corpo stesso, è di importanza critica per il mantenersi in equilibrio mentre si cammina e per compiere con successo molte imprese atletiche.

 

Equilibrio

Affinchè un corpo sia in equilibrio la somma delle forze e la somma dei momenti che agiscono devono separatamente essere entrambi uguali a zero. Un corpo diventa instabile quando  la retta d'azione della forza di contatto che un'ipotetica superficie solida esercita sul corpo non passa più per il baricentro del corpo. Ad es. se una persona si alza in punta dei piedi, il suo baricentro deve essere spostato in avanti sopra l'esigua superficie d'appoggio. Essendo tale superficie molto piccola, capiamo facilmente come sia difficile mantenere a lungo l'equilibrio in questa posizione. Un corpo acquista una buona stabilità nell'equilibrio se il suo baricentro è situato in basso e sopra una grande area di appoggio (posizione di un giocatore di football americano, posizione naturale di "quando si dorme"...).

 

Teniamo presente che in tutte le posizioni ed in tutti i movimenti noi tendiamo a risparmiare energia, il nostro corpo è un grandissimo risparmiatore; lo possiamo constatare quotidianamente su di noi stessi,  basta che ci guardiamo con attenzione e criticamente.

Passiamo ora a vedere con attenzione alcuni termini che comunemente vengono usati in ambito riabilitativo e che spesso non se ne conosce pienamente il significato: spostamenti e trasferimenti, posture e stazioni. E' bene che un I.P. ne conosca pienamente il significato sia per cultura personale, sia perchè bene o male si trova a dover lavorare in questo ambito sia per i motivi che abbiamo precedentemente esposto.

 

 

 

 

Spostamenti e trasferimenti

Intendiamo per spostamento il cambiamento di posizione di un soggetto su di una stessa superficie mentre parliamo di trasferimento quando vi è l'effettivo cambiamento della superficie di appoggio di un soggetto. Ad esempio, per chiarire questi concetti, diremo che aiuteremo un paziente a spostarsi nel proprio letto dalla posizione prona a quella supina ed aiuteremo il paziente ad effettuare un trasferimento dal letto alla carrozzina.

 

POSTURA

Intendiamo per postura gli atteggiamenti individuali assunti dai singoli soggetti, definiti dai rapporti che si stabiliscono fra i vari segmenti corporei inseriti nello spazio. Vanno tenute ben distinte dalle stazioni e in concordanza con la maggior parte degli Autori anche noi poniamo la differenza fra posture e stazioni intendendo per stazioni le categorie alle quali si possono riportare le singole posture individuali. Mentre le stazioni sono finite (stazione eretta, in decubito, seduta, in ginocchio) le posture sono infinite Le posture di un individuo dipendono da fattori di ordine meccanico, riflesso e psichico. Il tono muscolare -fenomeno di origine riflessa- è alla base del mantenimento e della regolazione della postura o dell'atteggiamento; inoltre può essere considerato come parte integrante del sistema propriocettivo dell'organismo che comprende varie strutture (apparato visivo, labirinto, fusi neuromuscolari e cervelletto: attraverso le fibre efferenti gamma, che decorrono nelle radici anteriori dei nervi spinali, i fusi neuromuscolari ricevono un'innervazione motoria; ne deriva perciò che  dei "servomeccanismi" operino continuamente la regolazione  del tono muscolare e della postura.

Esiste un aspetto psicologico della postura. E' risaputo che una determinata posizione assunta dalla persona può essere espressione della sua personalità. Esempi che vengono alla mente, a tale proposito, sono rappresentati dallo strano atteggiamento del bambino disadattato e annoiato, dai bizzarri "manierismi" della marcia e del movimento del bambino ossessivo, dalla posa scoraggiata e triste del depresso, dall'atteggiamento trascurato e indolente dell'individuo apatico. Il tono muscolare può riflettere lo stato emotivo di un paziente.

Nelle posture si ricerca , come abbiamo precedentemente espresso,  l'atteggiamento più economico, quell'atteggiamento che comporta, ovviamente, il minor dispendio energetico a patto che non si manifestino prolungate ed eccessive trazioni  e compressioni e disturbi vascolari. Una postura è scomoda quando si manifestano eccessivamente pressione, tensione  ed impegno muscolare:: in tal caso, senza accorgercene, cambiamo postura tant'è vero che alcuni A.A. hanno definito la postura come una continua oscillazione intorno ad una posizione: noi non manteniamo mai la stessa postura per più di alcuni secondi, continuiamo a cambiarla perchè si verificano i fattori che abbiamo precedentemente enunciato. Nella postura evitiamo di ostacolare la respirazione e la circolazione evitiamo, inoltre, le posizioni fisse ed estreme.

 

Tono muscolare

I fisiologi hanno studiato in modo esauriente la natura del tono muscolare normale. I clinici, a loro volta, sono principalmente interessati ad evidenziare le principali alterazioni patologiche. Si tratta di un riflesso segmentario spinale, e come tale può essere abolito per effetto di lesioni localizzate in qualsiasi punto dell'arco riflesso come nella polineurite, nelle lesioni dei nervi o delle radici, nella tabe dorsale, nelle malattie dei neuroni delle corna anteriori e naturalmente nelle affezioni che riguardano direttamente il tessuto muscolare.

Il tono muscolare può essere modificato dall'intervento di meccanismi sovraspinali. Per esaminare si osserva preliminarmente l'atteggiamento generale del paziente; solo in seguito viene saggiata la resistenza passiva alla mobilizzazione degli arti.

 

 

Alterazioni della postura

La postura dipende dall'armoniosa integrazione di quei fattori coinvolti nella regolazione del tono muscolare. Pertanto, qualsiasi malattia neurologica responsabile di una alterazione influenza anche la postura. Le sindromi  piramidali, extrapiramidali e cerebellari sono in grado, effettivamente, di produrre modificazioni del tono. Le anomalie posturali possono risultare lievi o grossolane e sono osservabili in individui coscienti o comatosi: inoltre devono essere ricercate nelle diverse posizioni del corpo.