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MALATTIA DI DE QUERVAIN

14.11.2013 17:16

La malattia di De Quervain è una tenosinovite stenosante della mano, a carico dei tendini abduttore lungo ed estensore breve del pollice nel punto di passaggio sul processo stiloideio del radio, a livello del primo compartimento estensore dorsale; prende nome da Fritz De Quervain, un ortopedico svizzero che la descrisse nel 1895.

I due tendini interessati decorrono molto vicini e formano uno dei margini della fossetta visibile alla radice del pollice, detta "tabacchiera anatomica" poiché un tempo qui veniva depositato il tabacco da fiuto.

EPIDEMIOLOGIA

L'affezione è più comune nella donna che nel maschio e si manifesta fra la terza e la quinta decade di vita, molto spesso compare a carico della mano dominante, quella che in realtà si usa di più nelle attività lavorative o sportive con i movimenti o le posizioni del polso favorenti la sua insorgenza.

Si riscontra molto spesso in soggetti che eseguono ripetuti movimenti di pinza con il pollice o trascorrono lungo tempo con il polso in posizione flessa. Frequentemente, coloro che ne sono colpiti, hanno eseguito di continuo movimenti non sono abituali per il proprio polso in corso di attività lavorative o più spesso per hobby (per esempio la tinteggiatura o la lucidatura), è prodotto di attività occupazionali che richiedano frequentemente il ripetuto movimento di fare autostop col polso specie se vengono adoperati utensili. Questo determina la frizione tra tendini, guaina e processo stiloideo del radio responsabile della sinovite. Sicuramente sono più esposti coloro che, per mansioni lavorative, sono addetti ad attività di macellazione e sezionamento di bestiame, potatura oppure utilizzo di strumenti manuali, pennelli o pinze; ovviamente ne sono colpiti i muratori, imbianchini, giardinieri o meccanici e quanti altri utilizzino questi arnesi. Occorre ricordare parimenti le ricamatrici, le dattilografe e gli addetti ai videoterminali (negli U.S.A. spesso la malattia viene indicata come "malattia da mouse").

A proposito del mal di mouse che, a causa dell’esponenziale espansione dei computer, ha fatto si che i casi si moltiplicassero comprendendo non solo gli utilizzatori professionali ma anche gli hobbisti. Bisogna ricordare come i continui movimenti per spostare il mouse (soprattutto se il gomito non è appoggiato) inducano l'abduttore lungo e l'estensore breve del pollice ad un’infiammazione congiuntamente alla loro membrana di scorrimento. Ecco perché è molto importante consigliare a quanti si avvicinino all’uso del computer a tenere il gomito ben appoggiato su di una superficie.

Una menzione particolare va fatta per di più per le giovani mamme che tengono a lungo il neonato in braccio, infatti spesso si recano dal medico perché, inspiegabilmente a loro modo di vedere, hanno sviluppato questa fastidiosa sintomatologia dopo la nascita del neonato. Fra gli sportivi occorre ricordare quanti facciano uso di racchette come i tennisti, i pongisti o i golfisti; ma anche i pianisti che, pur non adoperando alcun utensile, effettuano per suonare i ripetuti movimenti indicati a carico del polso.

Tali movimenti distendono i tendini interessati determinando l’infiammazione ricordata cui, solitamente, risulta dolore e difficoltà nei movimenti del polso.

ETIOLOGIA

L'etiologia rimane incerta anche se pare correlata ai ricordati fenomeni di frizione fra i tendini, la guaina fibrosa ed il sottostante solco osseo creato dai movimenti del pollice e del polso. I ripetuti microtraumatismi danno luogo a quello che viene descritto dagli autori anglosassoni come “chronic trauma”, sono proprio loro a far si che s’instauri la flogosi e la loro continua presenza ne perpetua i procedimenti dando luogo alla caratteristica stenosi della guaina tendinea.

Con il tempo e il ripetersi degli episodi infiammatori lo spazio per lo scorrimento dei tendini diventa via via più ristretto, infatti l'infiammazione che ne consegue provoca ispessimento e stenosi della guaina sinoviale del primo compartimento dei reticula estensori (ligamento carpale dorsale).

QUADRO CLINICO

Questa malattia provoca la comparsa di dolore al di sopra del processo stiloideo del radio, dolore che s'irradia prossimalmente all'avambraccio e distalmente al pollice.

Per evidenziare la presenza di una tendinite a questo livello bisogna invitare il paziente ad assumere con la mano la posizione dell’autostoppista, con pollice rivolto lateralmente. Quando il paziente assume tale posizione i tendini che passano attraverso il primo compartimento dorsale divengono chiaramente visibili; tali tendini sono responsabili dell’estensione del pollice e della deviazione radiale del polso.

In alcuni casi il dolore compare improvvisamente dopo uno strappo a carico del polso. Il dolore esacerbato dall'utilizzo della mano gradualmente s'intensifica e può, talvolta, essere causa di una considerevole disabilità.

I dolori infatti possono essere così accentuati dai movimenti del polso e del dito, tanto che frequentemente è difficile eseguire gesti banali quali il girare una chiave in una serratura "dura".

Obiettivamente si riscontra la presenza di una zona edematosa, alla palpazione si rileva una marcata iperestesia al di sopra del processo stiloideo del radio ed è possibile evidenziare un ispessimento della guaina fibrosa con un crepitio che possono essere rilevati lungo la guaina tendinea. L’abduzione contro resistenza può indurre ed esacerbare il dolore.

Il test di Finkelstein, aumento del dolore alla flessione ulnare passiva del polso, è positivo.

Per eseguire tale test il pollice del paziente è tenuto a stretto contatto con il palmo della mano e il polso è deviato ulnarmente. Se presente l’infiammazione tendinea, la manovra determina la comparsa di un dolore intenso a livello della regione dello stiloide radiale e del primo compartimento estensore del polso.

TRATTAMENTO

Il trattamento consiste, innanzi tutto, nella sospensione delle attività che possano favorire l’infiammazione e far insorgere il dolore. L’applicazione di una borsa di ghiaccio sul processo stiloideo del radio (l’eminenza ossea del polso dove passano i tendini interessati), può altresì ridurre la flogosi diminuendo la sintomatologia dolorosa.

Può essere utile l’applicazione di uno splint removibile allo scopo di immobilizzare il polso e prevenire l’insorgenza di un’ulteriore irritazione e infiammazione.

E' indicato sottoporre il paziente, nella prima fase, a trattamento fisioterapico mediante ultrasuoni e/o elettroanalgesia con correnti diadinamiche, T.E.N.S. o correnti interferenziali.

Parimenti può essere utilizzata la IONOFORESI che rappresenta una tecnica, mediante la capacità che possiede la corrente di trasportare in forma ionizzata un farmaco nei tessuti, che permette di concentrare in una piccola superficie un'elevata quantità di medicamento. Il flusso di corrente elettrica che si introduce nel corpo umano durante un'applicazione elettroterapica con corrente continua unidirezionale, si è dimostrato infatti un buon sistema per trasportare all'interno dei tessuti delle sostanze medicamentose, sfruttando la loro capacità di trasformarsi in ioni.

Per quanto riguarda gli ULTRASUONI l’effetto principale terapeutico consiste nel produrre calore (non doloroso) in profondità in modo che i tessuti vengano "nutriti" meglio dal sangue. Gli effetti terapeutici degli ultrasuoni in parte sono dovuti all'aumento della temperatura. Sono rappresentati dall'analgesia, dall'effetto fibrolitico e trofico. Quella che comunque sembra l’azione più importante di questi mezzi fisici è l’ Effetto trofico: la vasodilatazione, che fa seguito all'elevazione termica, facilita la rimozione dei cataboliti e fa pervenire nei tessuti sofferenti sostanze nutritizie ed ossigeno; in tal modo gli ultrasuoni migliorano il trofismo dei tessuti, agevolano la riparazione dei danni tissutali ed accelerano la risoluzione dei processi infiammatori.

L'effetto della

ELETTROTERAPIA ANTALGICA

sarebbe dovuto, almeno in parte, ad una soppressione del segnale doloroso andando ad agire direttamente sulle fibre che portano quest'informazione al sistema nervoso centrale (SNC) e sugli scambi di tipo ionico che avvengono nelle interfacce biologiche.

L'elettroanalgesia, utile per ridurre il dolore, nelle forme croniche non sostituisce la terapia farmacologica ma la integra efficacemente permettendo ai farmaci di esplicare la loro azione antinfiammatoria, anche se si rivela come l'unico rimedio possibile al dolore, in quei casi in cui vi sia un'ipersensibilità o controindicazioni varie all’uso dei farmaci.

I farmaci antiflogistici prescritti singolarmente o in associazione alla fisioterapia, somministrati per via generale, avranno qualche possibilità di successo soltanto in questa fase iniziale.

Anche il LASER ha trovato utilità nel trattamento di questa patologia infiammatoria dei tendini.

Determina infatti un effetto antalgico, antiflogistico (antiedemigeno) e biostimolante. L'azione analgesica ed antiflogistica sembra dovuta sia all'aumento della temperatura indotto nei tessuti, sia ad una azione diretta del fascio laser sui tessuti. L'azione biostimolante si esplica a livello molecolare (aumento della produzione di ATP, ecc..) e poi a livello cellulare con modificazione della fagocitosi, della proliferazione, della risposta immune e della motilità.

Un’ulteriore possibilità terapeutica è rappresentata dalla MAGNETOTERAPIA in virtù della sua possibilità di promuovere un’accelerazione di tutti i fenomeni riparatori, con netta azione biorigenerante e di stimolo alla riparazione delle lesioni tessutali, oltre a quella antinfiammatoria, atiedematosa, antalgica senza effetti collaterali.

Di recente introduzione, fra le metodiche fisioterapiche, sono l’ipertermia e la terapia con onde d’urto (ESWT).

L'IPERTERMIA è una terapia fisica innovativa che consiste nell’imporre ad una determinata parte del corpo un ciclo termico accurato e specifico per quella parte e per il tipo di patologia. Bisogna determinare il controllo non solo della temperatura della sorgente o della potenza erogata dal generatore, ma anche e soprattutto della distribuzione della temperatura in tutto l’area interessata e per tutta la durata della seduta. Le indicazioni più interessanti, per

l’applicazione di questa metodica, sono rappresentate dai processi infiammatori tendinei quali tendiniti, tenosinoviti, peritendiniti ed entesiti.

Trova quindi indicazione soprattutto nelle patologie da lavoro o sport .

L’effetto fisiologico principale, attualmente individuato, è la vasodilatazione nel volume riscaldato. Le risposte fisiologiche alla somministrazione del calore, accettate come base per le applicazioni terapeutiche, sono le seguenti:
- Aumento dell’estensibilità del tessuto collageno
- Riduzione della rigidità articolare
- Sollievo dal dolore
- Aumento del flusso sanguigno
- Riduzione degli infiltrati infiammatori, degli edemi e degli essudati.

L’effetto biologico più evidente può essere riassunto in un aumento del metabolismo, seguito da reazioni cellulari di difesa e infine, per un ulteriore aumento della temperatura, dal manifestarsi di un effetto citotossico che cresce esponenzialmente in funzione della temperatura e del tempo di esposizione.

Altra terapia utile nel trattamento di processi flogistici a carico dei tendini, è rappresenta da apparecchiature che utilizzano l’emissione di ONDE D’URTO, chiamata anche terapia ESWT per gli autori anglosassoni (dall'inglese Extracorporeal Shock Wave Terapy) ed è essenzialmente rappresentata da onde acustiche ad alta energia, che possiedono caratteristiche proprie rispetto ai classici ultrasuoni di cui si è già parlato.

Si tratta di impulsi pressori della durata di una frazione di tempo brevissima che generano una forza meccanica diretta. L'obiettivo principale è la stimolazione dei processi riparativi a livello osseo e la creazione di meccanismi con effetto antinfiammatorio ed analgesico nei tessuti molli.

L'onda d'urto si diffonde attraverso i tessuti umani seguendo la legge dell'impedenza acustica cioè la differente capacità di ogni tessuto a riflettere l'onda acustica.

Nella tendinite di De Quervain bisogna ricordare l’importante effetto antiflogistico ed analgesico che hanno le onde d’urto. L'effetto antinfiammatorio si ottiene attraverso un aumento del flusso di sangue a livello locale, questo determina la rimozione dei mediatori chimici coinvolti nel processo infiammatorio. L'effetto antidolorifico, invece, è dato dalla stimolazione di produzione di endorfine (sostanze che svolgono un'azione fondamentale nel diminuire la sensibilità al dolore) e dal blocco di alcuni recettori specifici responsabili dell'attivazione della sensazione dolorifica.

Nei casi più gravi invece la terapia fisica e farmacologia per via generale si riveleranno inadatte o insufficienti; il dolore pertanto potrà essere alleviato, in dipendenza dell’esperienza del medico, soltanto dall’iniezione di farmaci per via topica. La somministrazione per via topica di cocktails di anestetici e farmaci antiflogistici può essere attuata mediante mesoterapia mirata con F.A.N.S.

Questa metodica consiste nell'effettuare iniezioni intrademiche o sottocutanee superficiali multiple, con aghi da mesoterapia da 4 o 6 mm, utilizzando piccole quantità di farmaci, localmente, nelle zone cutanee corrispondenti alla regione o all'organo leso o doloroso.

Sempre in questa fase, di maggiore gravità dei sintomi, è possibile utilizzare farmaci corticosteroidei ed anestetici, che dovranno essere iniettati all'interno della guaina tendinea per via infiltrativa.

In dipendenza del grado di flogosi, se ancora importante, è poi possibile confezionare un apparecchio gessato di avambraccio, polso e pollice per un mese circa lasciando, eventualmente, una finestrella per il trattamento infiltrativo.

L’intervento chirurgico si esegue soltanto in caso di fallimento del trattamento medico o fisioterapico oppure per controindicazioni varie.

Pertanto, se il trattamento conservativo ha avuto insuccesso o nei casi cronici e recidivanti, la decompressione chirurgica della guaina tendinea rappresenta l’intervento più ovvio e curativo che potrà essere attuato dallo specialista ortopedico.

Le complicanze a tale procedura chirurgica saranno: