La periatrite di spalla è un infiammazione che coinvolge i tessuti intorno alla spalla

Il termine generico di "periartrite di spalla" coniato da Duplay nel 1872 viene comunemente usato per definire situazioni dolorose regionali della spalla da patologia extra-articolare.

Nella periartrite di spalla comprendiamo le seguenti sindromi: sindrome da impingement, tendinite calcifica acuta e cronica, borsite sottoacromiale e capsulite adesiva.

Queste sindromi sono responsabili di limitazione funzionale e dolore che si aggravano con l'attività articolare.

Si tratta di una patologia che può essere riscontrata con maggior frequenza sia in attività lavorative che sportive in cui ci sia un eccessivo uso del braccio.

L'epidemiologia della spalla dolorosa semplice sembra confermare la sua etiologia traumatica o microtraumatica.
Sono infatti prevalentemente colpiti individui impegnati in attività lavorative o sportive che determinano ipersollecitazione reiterata dell'articolazione della spalla (soggetti giovani); a volte, spesso quando la patologia ha esordio più tardivo, si può trovare all'anamnesi un evento traumatico maggiore.

La periartrite di spalla è pertanto una patologia da sovraccarico che colpisce i muscoli extrarotatori dell'arto superiore (sovraspinoso, sottospinoso, piccolo rotondo) oppure le borse mucose (sottoacromiale, sottocoracoidea e sottoscapolare).

L'articolazione della spalla in alcuni atleti è sottoposta ad un sovraccarico funzionale notevole; quindi può essere sede di microtraumi ripetuti che possono determinare una sindrome dolorosa che causa di frequente sospensione dell'attività sportiva.

Globalmente, nella gente comune, esiste una modesta prevalenza nel sesso femminile. Anche nelle femmine la patologia colpisce, con una leggera prevalenza, l'età matura specie di quelle donne che provochino un’eccessiva sollecitazione dei muscoli propri della spalla, come può avvenire lavando i vetri delle finestre in casa.

Il più delle volte il dolore è localizzato dal paziente in corrispondenza della faccia antero-laterale della spalla con tendenza all'irradiazione lungo la faccia anteriore del braccio. Alla digitopressione è possibile risvegliare un dolore vivo in corrispondenza del solco bicipitale. Un aggravamento della sintomatologia dolorosa si verifica anche quando si mobilizza l'articolazione.

Per comprendere il substrato patogenetico dei diversi quadri clinici, occorre avere ben presenti alcuni importanti aspetti anatomo-funzionali:

1) esistenza di una zona di maggior usura in corrispondenza dell'inserzione del muscolo sopraspinato. Questa zona è particolarmente delicata a causa dei traumi ripetitivi della testa omerale contro il margine anteriore dell'acromion nel corso dei movimenti di elevazione ed abduzione del braccio, traumi responsabili di molte situazioni dolorose locali ("impigement syndromes"). Anche il tendine del capo lungo del bicipite è sottoposto a notevole usura, specie in prossimità della grande tuberosità e nel punto ove si impegna nel solco bicipitale.

2) La presenza di zone di precaria vascolarizzazione a livello del tendine del sopraspinato e del tendine del capo lungo del bicipite. Molto vulnerabile è la cosiddetta "zona critica", una porzione del tendine del sopraspinato situata circa a 1 cm medialmente rispetto all'inserzione della grande tuberosità. Si tratta di una zona poco vascolarizzata che diventa ischemica durante il movimento quando viene sottoposta ad una pressione anormale.

Attraverso meccanismi complessi intervengono, quasi certamente, anche fattori di ordine sistemico, la degenerazione delle fibre tendinee crea i presupposti per la precipitazione di materiale calcareo per lo più costituito da cristalli di idrossiapatite. Dopo una "fase silente" subclinica, i cristalli, purché sufficientemente abbondanti, si rendono visibili sui radiogrammi (tendinite calcifica).

Le calcificazioni interessano più spesso il tendine del sopraspinato, seguito nell'ordine dal sottospinato, dal piccolo rotondo e dal sottoscapolare.

Il deposito calcifico successivamente aumenta di volume infiltrando le fibre dei tendini vicini e sollevando il pavimento della borsa sottoacromiale. Quindi tende a farsi strada e rompersi sotto il pavimento della borsa o direttamente nella borsa stessa.

La rottura del tendine, che può essere parziale o totale, crea una comunicazione tra borsa e cavità articolare ben documentabile con l'artrografia.

Contemporaneamente alle lesioni tendinee, possono verificarsi alterazioni dei tessuti peritendinei. Le strutture ossee adiacenti reagiscono con sclerosi, osteofitosi ed atrofia.

SINDROME DA IMPINGEMENT

La sindrome da impingement o sindrome da conflitto sotto-acromiale è riconducibile all'urto, provocato dai ripetuti movimenti del braccio, della grande tuberosità contro il margine anteriore e la superficie inferiore del terzo anteriore dell'acromion, contro il legamento coraco-omerale e, occasionalmente, anche contro l'articolazione acromion-claveare.

Qualsiasi causa capace di provocare un ingombro meccanico nella regione è potenzialmente responsabile di attrito anomalo.

La zona critica di usura è incentrata a livello del tendine del sopraspinato, in prossimità del punto d'inserzione alla grande tuberosità. Altra importante sede di attrito è il tendine del capo lungo del bicipite. Anche la presenza di grossolani osteofiti acromion-claveari può rappresentare un'insolita e distinta causa di "impingement".

Col tempo la sindrome, cui si deve il 95% dei casi di lesione della cuffia dei rotatori, può completarsi col quadro clinico e radiologico della tendinite calcifica o della borsite sottoacromiale.

Le fasi evolutive del processo sono:

- Fase dell'edema e dell'emorragia, osservabile soprattutto nei giovani sportivi. Le alterazioni anatomo-patologiche sono reversibili e non si manifesta invalidità. Questa fase è radiologicamente silente.

- Fase della fibrosi e della tendinite, in cui i ripetuti episodi di flogosi favoriscono una partecipazione borsitici. In questa fase si manifestano fenomeni tendinitici e la flogosi cronica della borsa sottoacromion-deltoidea tende a creare una fibrosi.  Si rinviene in soggetti con età inferiore a 40 anni in cui sono spesso richieste prestazioni massimali alla spalla

- Fase degli speroni ossei e delle rotture tendinee, quasi esclusiva delle fasce di età superiore ai 40 anni e non riguarda sportivi in attività agonistica.

QUADRO CLINICO

Il quadro clinico di questa sindrome varia in relazione alla fase in cui si trova la malattia ed in base all'età del soggetto.

Nel primo stadio dell'edema e dell'emorragia, tipico dei soggetti giovani e con intenso carico sportivo alla spalla la sintomatologia dolorosa insorge dopo un'intensa prestazione atletica o dopo uno sforzo a carico del cingolo scapolo-omerale e si attenua con il riposo spontaneamente.

Nel secondo stadio della fibrosi e della tendinite il dolore è persistente, si attenua con il riposo ma, inevitabilmente, si ripresenterà con la ripresa del gesto che lo aveva indotto.

Nel terzo ed ultimo stadio degli speroni ossei e delle rotture tendinee il dolore è continuo e persistente, anche notturno, non regredisce con il riposo. Sono presenti deficit della motilità attiva e della forza legati alla rottura dei muscoli della cuffia dei rotatori. Obiettivamente si riscontra la positività del test di Neer con arco doloroso fra i 60° e 120° di elevazione anteriore passiva della spalla.

TENDINITE CALCIFICA

E' un processo infiammatorio acuto o cronico che interessa uno o più tendini della cuffia dei rotatori, generalmente il sopraspinato. Si tratta di una patologia riscontrabile in soggetti di ambo i sessi di media età.

I tessuti periarticolari della spalla rappresentano la più comune sede di deposito di sali di calcio dell'intero organismo. E' stato calcolato che solo il 34% dei soggetti con calcificazioni periarticolari radiologicamente evidenti accusa una sintomatologia clinica, per contro nel 45% dei pazienti con spalla dolorosa sono state riscontrate calcificazioni periarticolari.

QUADRO CLINICO

Nelle forme acute si manifesta un dolore trafittivo disabilitante a carico della spalla che si esacerba alla mobilizzazione articolare e costringe il paziente ad un atteggiamento di cautela con il braccio mantenuto rigido contro il corpo.

Nelle forme croniche si manifesta un dolore sordo, di intensità variabile, a carico della regione deltoidea. La sintomatologia, cronica ed intermittente, viene acutizzata ed esacerbata da movimenti di abduzione, rotazione ed antiflessione della spalla. Il dolore è, comunque, lieve e di solito non disabilitante: comune è il riscontro di dolore notturno. Normale è la motilità del cingolo scapolare.

BORSITE SOTTOACROMIALE

Si tratta di un processo infiammatorio che interessa la borsa sottoacromion-deltoidea e rappresenta la naturale evoluzione della tendinite calcifica, infatti il deposito calcico del tendine può svuotarsi massivamente nella borsa sottoacromiale. A volte la borsite è concomitante alla tendinite, per cui non è raro riscontrare sugli stessi radiogrammi aspetti di tendinite e borsite. Radiograficamente mentre le calcificazioni appaiono nodulari ed a margini ben definiti, le calcificazioni borsali hanno aspetto amorfo e meno denso.

A volte il deposito calcico si fa strada nell'osso della testa omerale ove può incistarsi (loculazione intraossea) .

Non vi è correlazione fra l'aspetto, dimensioni della calcificazione e quadro clinico.

Clinicamente il paziente avverte vivo dolore spontaneo esacerbato dal movimento che determina impotenza funzionale.

CAPSULITE ADESIVA

Conosciuta anche con i nomi di: tenosinovite scapolo-omerale cronica, spalla congelata, spalla rigida, borsite adesiva, frozen shoulder.

Si tratta di una patologia in cui la flogosi sinoviale ha determinato la formazione di aderenze fra i due foglietti della capsula.

Presenta una frequenza doppia nel sesso femminile con età compresa fra i 40 e i 70 anni.

EZIOLOGIA

Sebbene l'eziologia non sia chiara, nel 50% dei casi l'immobilità del braccio costituisce un fattore scatenante. Traumi di lieve entità e borsiti possono, ad esempio, indurre spesso il paziente a non muovere il braccio; un altro fattore scatenante è costituito dall'immobilizzazione per frattura del braccio mediante ingessatura o steccatura.

PATOGENESI

A carico della cuffia dei rotatori, della membrana sinoviale e della capsula si sviluppa un processo infiammatorio di grado lieve. In conseguenza di ciò si creano adesioni fra le pliche della capsula e fra la capsula e la testa dell'omero. La mobilità del tendine del bicipite brachiale può essere ridotta dal processo infiammatorio che investe la guaina sinoviale. A livello della borsa sottodeltoidea non si osservano lesioni.

QUADRO CLINICO

L'esordio del dolore e della rigidità a carico della spalla è di solito graduale, ma la ridotta sintomatologia è ingravescente e il dolore si irradia in basso in direzione del braccio determinando una considerevole disabilità. Particolari movimenti e posture dell'arto esacerbano la sintomatologia dolorosa. Obiettivamente è possibile osservare una precisa limitazione della motilità sia attiva che passiva della spalla. La ridotta motilità, mascherata in parte dalla motilità della scapolo-toracica, può variare andando da una riduzione lieve alla completa scomparsa del movimento gleno-omerale (spalla rigida). Una capsulite persistente può determinare atrofia del deltoide e della muscolatura scapolare.

DELLA PERIARTRITE DI SPALLA

Il trattamento della periartrite di spalla ai primi stadi  è essenzialmente conservativo e si attua mediante la riduzione dell'attività fisica, la terapia farmacologica con FANS per via generale, la terapia farmacologica per via locale mediante infiltrazioni cortisoniche, l'elettroanalgesia (mediante ionoforesi o T.E.N.S. o correnti diadinamiche) e l'ultrasuonoterapia.

La kinesiterapia sarà indispensabile per ripristinare l’articolarità compromessa specie nelle forme cliniche di spalla congelata; il ripristino della motilità sarà d’ausilio per potenziare i risultati raggiunti dalla terapia medica e fisica mentre gli esercizi di rinforzo muscolare mireranno a potenziare i gruppi muscolari deficitari.

Per i casi refrattari, negli ultimi stadi del processo morboso e se il trattamento incruento è insoddisfacente è possibile attuare la terapia chirurgica di acromionplastica artroscopica o a cielo aperto.

Resta sempre importante la profilassi in quanto nessun trattamento riesce a garantire la rapida remissione di un quadro inveterato. In numerosi pazienti eseguendo semplici esercizi che mobilizzano la spalla entro un ampio grado di motilità in tutte le condizioni che promuovono l'inattività del braccio è possibile prevenire efficacemente lo svilupparsi della condizione morbosa.